Здравствуйте, уважаемые читатели. Завершая сегодняшнюю череду статей, я бы хотел остановиться на таком интересном понятии, как гипертрофия предстательной железы. Статья довольно обширная и я постараюсь уложиться в сроки.

Гипертрофия предстательной железы

Гипертрофия предстательной железы – больше определение клиническое, чем патологоанатомическое: с одной стороны, не всякая увеличенная в размерах предстательная железа дает клиническую картину так называемой гипертрофии простаты, а с другой – не всегда при наличии характерной клинической картины гипертрофии простаты железа действительно увеличена.
Клиническая картина гипертрофии простаты обычно наблюдается в возрасте 60 и больше лет и выражается, в первую очередь, характерным комплексом симптомов нарушения акта мочеиспускания. В дальнейшем течении болезни сюда присоединяются еще и симптомы общего характера.
Патологоанатомические изменения сводятся в большинстве случаев к увеличению предстательной железы за счет нормальных элементов последней. В одних случаях увеличение происходит преимущественно за счет железистой ткани, в других – за счет межуточной, т. е. за счет мышечных и соединительнотканных волокон. Увеличение может касаться равномерно всей железы или преимущественно одной ее доли -  боковой или так называемой средней, вдающейся в полость мочевого пузыря (рис. 326). Нередко увеличение простаты происходит за счет разрастания группы железок, расположенных под слизистой задней полуокружности шейки пузыря. Причина описанных изменений до сих пор неизвестна, и большинство существующих объяснений не встречает общего признания.

Guyon предполагал, что причиной гипертрофии простаты является артериосклероз железы. Ciechanowsky искал причину гипертрофии в бывшем хроническом воспалении простаты на почве гонорройной инфекции. Rowsing видел в гипертрофии простаты новообразовательный процесс – миоматоз.

Макроскопические изменения при гипертрофии простаты сводятся к увеличению размеров и формы предстательной железы, в связи с чем меняются длина, направление и просвет задней (простатической) части уретры и положение дна мочевого пузыря. Простатическая часть уретры удлиняется   в  2-1 раза,  кривизна   этой части увеличивается (радиус соответствующей дуги уменьшается) и просвет  канала деформируется главным образом со стороны задней и боковых стенок. Значительно увеличенная в размерах простата может вдаваться преимущественно в прямую кишку или главным образом в полость мочевого пузыря.
Описанные изменения со стороны простаты вызывают затруднения для мочеиспускания и соответственно этому гипертрофию мышечного аппарата пузыря – детрузора. В дальнейшем наступает атония мочевого пузыря. Наряду с появлением в пузыре остаточной мочи расширяются и верхние мочевые пути – мочеточники и лоханки, а в дальнейшем наблюдается атрофия почечной ткани от давления.
Симптомы. Особенность клинического течения при гипертрофии простаты состоит в прогрессировании симптомов в соответствии с развитием патологоанатомических изменений.

С практической точки зрения различают три стадии клинического проявления гипертрофии простаты. Первая стадия характеризуется дизурическими расстройствами, не вызывавшими пока нарушения компенсации со стороны детрузора пузыря. В этой стадии остаточной мочи еще нет или ее очень мало – 20 – 30 кубических см. Во второй стадии наступает прогрессирующая декомпенсация, и количество остаточной мочи, постепенно нарастая, достигает значительных размеров 500 – 600 см кубических и более. Особенность третьей стадии состоит в том, что нарушается координация между детрузором и сфинктером пузыря и появляется так называемая ischuria paradoxa – состояние максимального растяжения мочевого пузыря, так что больной не в состоянии мочиться. При этом из уретры непроизвольно выделяется по каплям моча, и больной не в состоянии ее задержать.
В первой стадии мочеиспускание учащается, но преимущественно ночью, оставаясь днем нормальным. Оно затруднено – больной должен натуживаться. Струя становится вялой (падает на сапог), а в дальнейшем и прерывистой, так как больной мочится в два или больше приема, пока не удалит все содержимое мочевого пузыря. Во второй стадии все описанные явления усиливаются и после законченного акта мочеиспускания у больного появляется ощущение не опорожненного полностью пузыря. По мере нарастания количества остаточной мочи мочеиспускание учащается не только ночью, но и днем, и с каждым разом количество выводимой мочи постепенно уменьшается. При нарастании последних явлений болезнь переходит в третью стадию и наступает недержание мочи характера ischuria paradoxa.
Общее состояние больных в первой и умеренно выраженной второй стадии остается ненарушенным. В дальнейшем в результате глубоких изменений со стороны почечной функции и появления субуремических симптомов (тошнота, рвота, отвращение к мясу и т. д.) развиваются диспептические явления. Грозным осложнением в первой и второй стадиях болезни является полная задержка мочи. Необычные нарушения кровообращения в органах малого таза, в том числе и в простате (запоры, обильная еда, употребление спиртных напитков, длительное сидение на одном месте и т. д.), могут вызвать задержку мочи. Повторные позывы на мочеиспускание, сопровождаемые натуживанием и болью, остаются неудовлетворенными. Позывы учащаются, схваткообразные боли усиливаются и возбужденный больной не находит себе места. Такое состояние продолжается до тех пор по после применения тепловых процедур больной не помочится сам, или пока ему не будет опорожнен пузырь путем надлобковой капиллярной пункции или катетеризации.
Инфекция мочевых путей, появляющаяся чаще всего в результате катетеризации, бывает почти неминуемым осложнением у больных, которые подвергаются данной манипуляции повторно. Обычно явления цистита протекают хронически без особого влияния на общее состояние, но при восходящем процессе, когда вирулентная инфекция у ослабленного больного распространяется на лоханки и на почки, может наступить грозная картина пиелонефрита с летальным исходом. Инфекция может, понятно, проникнуть в гипертрофированную железу и вызвать явления простатита.
К более редким осложнениям относятся камнеобразование в пузыре и кровотечения из простаты.
Клиническая картина, и анамнез при гипертрофии простаты в общем достаточно характерны, но тем не менее для уверенности в диагнозе требуется его подтверждение объективными методами исследования. Прежде всего должны быть исключены изменения со стороны центральной нервной системы (чаще всего – табес), дающие весьма сходную картину нарушения функции мочевого пузыря. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря дают возможность определить приблизительное количество остаточной мочи, если она имеется. Более точно количество остаточной мочи определяется путем катетеризации непосредственно после акта мочеиспускания.
Пальпацией простаты через прямую кишку получают данные о размерах железы, ее консистенции, равномерности изменений, подвижности слизистой прямой кишки над простатой и т. д. Если железа на ощупь не увеличена, то это не исключает увеличения так называемой средней доли, вдающейся в мочевой пузырь.
Указанные изменения могут быть обнаружены путем цистоскопии или цистографии (простатографии). Цистоскопия показана еще и потому, что дивертикул мочевого пузыря может клинически протекать почти одинаково с гипертрофией простаты. Кроме того, цистоскопия дает возможность видеть в мочевом пузыре камни, которые нередко сочетаются с гипертрофией простаты. Однако при значительной деформации со стороны простатической части уретры цистоскопию не удается иногда произвести. В таких случаях показана цистография (простатография) воздухом. При увеличенной и вдающейся в пузырь простате дно пузыря приподнято выше симфиза и средняя доля предстательной железы хорошо контурируется в виде бугра (рис. 327).

Диагностика гипертрофии заключается не только в констатировании увеличения железы, но и в определении стадии заболевания, в выяснении состояний верхних мочевых путей и функции почек (проба Volhard, выделение индиго – кармина, определение остаточного азота и т. д.). Следует помнить, что гипертрофия простаты – это заболевание не только предстательной железы, но всей мочевой системы и всего организма.

Рис. 327. Рентгенограмма гипертрофии предстательной железы (из коллекции Я. Готлиба)

Состояние сердечно-сосудистой системы и легких играет немаловажную роль при решении вопроса о методе лечения данного заболевания.
Профилактику гипертрофии простаты проводить трудно, так как нам пока неизвестна не только причина заболевания, но и суть его. Однако при появлении первых симптомов – учащенного ночного мочеиспускания и некоторого затруднения при этом – больным рекомендуется во избежание быстрого прогрессирования процесса и наступления острой задержки мочи придерживаться определенного режима. Следует избегать всего, что способствует нарушению кровообращения в органах малого таза и притоку крови к простате. Необходимо избегать запоров, воздерживаться от острых и пряных блюд, от употребления алкоголя, стараться не есть и не пить незадолго перед сном, не спать на очень мягкой постели и не покрываться слишком теплым одеялом. Не рекомендуется очень долго сидеть или лежать, не следует задерживать мочу при появлении позыва на мочеиспускание. Необходимо избегать простуды и главным образом в холодное и сырое время держать ноги в тепле. Однако все указанные мероприятия бессильны избавить больного от прогрессирования процесса.
Лечение зависит от стадии заболевания и общего состояния больного. Самое грозное явление—полная задержка мочи-требует быстрого устранения. Если применение тепла (горячая сидячая ванна, тепло на область мочевого пузыря и промежности) не дает скорого успеха, то необходимо прибегнуть к катетеризации. Если не удается пройти резиновым нелатоновским катетером, меньше всего травматизирующим уретру, то прибегают к помощи шелкового эластического катетера с кривизной Mercier, и только в крайнем случае разрешается вводить металлический катетер с большой кривизной. Следует помнить, что при применении насилия и при отсутствии опыта во введении металлических инструментов легко можно поранить уретру и получить ложный ход с такими опасными последствиями, как кровотечение, мочевые затеки и т. д.
Если катетер провести не удается, необходимо произвести капиллярную пункцию мочевого пузыря.
Лечение гипертрофии простаты бывает консервативное и оперативное.   Из   мероприятий    консервативного   характера   на первом месте стоит систематическая катетеризация. При наличии остаточной мочи (вторая стадия) систематическое полное искусственное  опорожнение  пузыря способствует восстановлению  его двигательной способности,  кроме того, устраняется застаивание мочи в верхних мочевых путях и проходят связанные с этим явления общего характера. При наличии инфекции катетеризация комбинируется с промыванием мочевого  пузыря.   Промежутки,  через которые следует опорожнять мочевой пузырь, зависят от количества достаточно и количества самостоятельно выпускаемой больным мочи и частоты мочеиспускания.  При небольших количествах в  200 – 300 см кубических можно ограничиться катетеризацией один раз в суп лучше всего на ночь. При больших количествах остаточной мочи следует выпускать мочу дважды в сутки или прибегнуть к постоянному катетеру на 5 – 10 дней, пока улучшится функция мочевого пузыря. Лечение систематической катетеризацией показано в тех случаях, когда из-за плохого общего состояния плохой функции почек противопоказано радикальное оперативное вмешательство.

В тех случаях, когда катетеризация технически трудна или не дает заметного и длительного эффекта, приходится прибегнуть к оперативному вмешательству—к простатэкто-м и и (удаление предстательной железы).
Эта операция может производиться двояким путем – чреспузырно или со стороны промежности. При первом способе вскрывается над лобком мочевой пузырь (sectio alta); надрезается на вдающейся простате в области шейки пузыря слизистая (рис. 328) и через образовавшийся дефект вводится указательный палец правой руки, которым стараются вылущить простату (рис. 329). Для облегчения удаления железы один или два пальца левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводятся в прямую кишку и приподнимают простату навстречу пальцу правой руки. После вылущения железы пузырная надлобковая рана суживается, и через нее выводят из пузыря наружу дренаж, который оставляют на 10 – 12 дней. После удаления дренажа в уретру вводят постоянный катетер и закрывают надлобковый свищ. При большом количестве остаточной мочи и не вполне хорошей функции почек или при не совсем хорошем общем состоянии операцию производят в два момента. При первой операции ограничиваются наложением надлобкового свища и дренированием мочевого пузыря. Через некоторое время (от двух недель до нескольких месяцев) после улучшения общего состояния и деятельности почек свищ расширяют и простату удаляют. Когда общее состояние больного или функция почек не позволяет произвести простатэктомию, следует ограничиться паллиативной операцией – наложением надлобкового свища.
После промежностной простатэктомии иногда остаются свищи на промежности или недержание мочи.
Смертность от простатэктомии равна в среднем 8,1%. При двухмомент-ном оперировании смертность ниже—4,3% (Blum, Rubritius).
У перенесших благополучно операцию мочеиспускание обычно восстанавливается и общее состояние улучшается.
К паллиативным операциям следует отнести перевязку или перерезку семявыводящих протоков – vasoligatura или vasectomia. В недалеко зашедших случаях второй стадии эта операция нередко дает улучшение. Количество остаточной мочи уменьшается, и больные начинают мочиться реже и с меньшим затруднением.
Последнее время все чаще начинает применяться эндовезикальное лечение гипертрофии простаты. Через специальный цистоскоп диатермическим током выжигается в предстательной железе, начиная с шейк пузыря по направлению к семенному бугорку, жолоб или туннель. Этот новый метод, требующий опыта и специального инструментария, дает в подходящих случаях удовлетворительные результаты.
Из терапевтических методов иногда применяется еще рентгеновское   облучение гипертрофированной простаты. В начальных стадии некоторые  авторы  рекомендуют для  расширения  задней  части  уретры бужирование и массаж для улучшения кровообращения в простате,  однако   успех   при   описанных  методах  сомнителен.

14:35 | 05.11.2010 | (С) Материалы сайта http://doctorfallos.ru

Записи, схожие с Вашим запросом:

1. Хронический простатит
2. Предстательная железа. Проф. Я. Готлиб (Москва)
3. Я продолжаю предыдущую статью
4. Острый простатит
5. Туберкулез предстательной железы